De acuerdo con CONDUSEF, alrededor del 40% de las más de 45,000 quejas que reciben las aseguradoras de sus asegurados al año, ha sido, en los últimos tres años consecutivos, por la negativa de pago de la indemnización que contrataron. Otro 17% es por no atender o aplicar solicitudes para cancelar seguros cuya prima se paga a través de cargos automáticos, y un 17% adicional por inconformidades con el tiempo y/o el monto del pago recibido, al recibir menos y más allá del plazo contractual.  Esto es, casi el 60% de los asegurados que le hacen un reclamo a la aseguradora es porque el seguro no pagó como esperaban.

¿Porqué hay tanta gente insatisfecha con sus seguros? ¿Cuáles son las "trampas" comunes en las que pudieran estar cayendo los consumidores?

Aquí te explicaremos las más frecuentes, y porqué el problema no solo está del lado de las aseguradoras.

Contratos complejos

Los contratos de seguros son, en general muy complejos. En México y muchos otros países existen leyes y regulaciones que imponen una serie de obligaciones tanto a la aseguradora como al asegurado. Por ejemplo, el asegurado está obligado a declarar cualquier situación que cambie el riesgo que asume la aseguradora: enfermedades que ya tenga antes de contratar el seguro, el valor real de sus propiedades a asegurar, uso que le dará a su automóvil, entre muchísimas otras. Incluso está obligado a declarar cambios en estas situaciones aún ya contratado el seguro, de tal forma que si la aseguradora identifica que hubo un cambio en el riesgo real con respecto al que asumió en el contrato, puede negar el pago de la indemnización.

También es posible que la aseguradora esté obligada legalmente a ajustar el monto que pagará por indemnización con respecto al que se contrató originalmente. Por ejemplo, las leyes de seguros observan el principio de que nadie puede derivar una ganancia por recibir el pago de un seguro, tiene que recibirse solo el monto que indemniza la pérdida amparada por el contrato. Es decir, si un asegurado tiene dos o más pólizas de seguro con suma asegurada similar y para el mismo riesgo, solo puede recibir en total de las aseguradoras lo que equivalga al monto que le indemniza su pérdida. O en el caso de propiedades, si el valor de la propiedad es menor al de la suma asegurada, el pago de la indemnización se reducirá proporcionalmente.

Si bien la complejidad de los contratos de seguro pareciera que impone una serie de "trampas" para que las aseguradoras no paguen, es cierto que el origen de muchos de las acciones que realizan las aseguradoras para negar o reducir los pagos de los seguros se las impone el marco legal. Es indispensable, cuando uno contrata seguros, recurrir a agentes profesionales que puedan explicar con detalle y claridad cada uno de los términos contractuales del seguro, que se conocen como "Condiciones Generales" y que deben estar disponibles previo a la firma de la solicitud. También es importante incluir en la solicitud toda aquella situación que sea relevante para el riesgo, porque así la aseguradora no puede desconocer esas situaciones a la hora del pago.

Reclamos fraudulentos

Viudas y viudos "negros", suplantación de cadáveres, la inflicción propia de heridas o pérdidas de alguna extremidad, incendios provocados, son todos casos reales y recientes muy sonados dentro de la industria de seguros de fraude para cobrar una póliza. La AMIS (las asociación de aseguradoras) estima que 10% de las reclamaciones de pago que se hacen, son fraudulentas. Esto implica que 1 de cada 10 pólizas está sujeta a fraude, y esta cifra ha ido incrementando en los últimos años. Los seguros que concentran la mayor parte de estas reclamaciones fraudulentas son vida, salud y auto, pero todos los ramos han visto crecer el número de casos de fraude.

La realidad anterior implica que las aseguradoras han tenido que modificar sus procesos (muchas veces haciéndolos más lentos), e invertir en sistemas de identificación de posibles reclamaciones fraudulentas. Por otro lado, mientras más exitosas sean las reclamaciones fraudulentas, más caros serán los seguros porque las aseguradoras van ajustando sus primas en función de lo que pagan año con año. Claramente, el sistema asegurador está orientado a funcionar mejor si el riesgo es transparente para todos.

Verificación de la pérdida

Otra fricción que existe entre aseguradores y asegurados, pero ahora al momento de ingresar una reclamación, está relacionada con los procesos de verificación de los daños o pérdidas a indemnizar. En el caso de seguros de propiedades, es necesario cumplir con una serie de requisitos para que la aseguradora acepte la reclamación (presentar evidencia de propiedad y evidencia de daños, por ejemplo), ya que se puede alargar mucho el proceso de pago si la reclamación no está completa. Posteriormente, la aseguradora asigna a un experto quien valorará los daños y determinará el monto a indemnizar.  Es posible que la visita del ajustador tarde demasiado en llegar, como pasó después de los terremotos de Septiembre de 2017, ya que hubo tantas reclamaciones juntas que no había suficientes ajustadores.

¿Qué se debe hacer?

Estas son nuestras recomendaciones para evitar sorpresas:

  1. Siempre pedirle a tu agente de seguros que te facilite por adelantado las Condiciones Generales y la Carátula de la póliza que estás considerando. En las Condiciones Generales revisa muy bien con tu agente las secciones donde se especifica la cobertura, los riesgos cubiertos, las exclusiones, el tratamiento de otros seguros y repasa el resto de los términos para que te familiarices con ellos. En la Carátula pide a tu agente que te explique cómo funcionan los deducibles y coaseguros con ejemplos numéricos: si el daño a indemnizar es 100, ¿cuanto recibo?
  2. En la solicitud, declara siempre con toda transparencia la situaciones de riesgo que te piden incluir, así como cualquier otra que consideres como relevante para definir el nivel de riesgo que asume la aseguradora. Es posible que el seguro salga más caro (quién sabe, quizás hasta pueda salir más barato), pero es preferible a que te nieguen un pago válido por no ser transparente desde el inicio.
  3. Considera complementar sus seguros de propiedad (hogar) y gastos médicos con seguros más simples que tengan procesos de pago más ágiles y transparentes, como los de Super.mx. Chécate nuestro seguro de terremoto, te va a sorprender lo fácil que es entender las condiciones que se deben cumplir para que pague, y la rapidez a la que nos comprometemos a pagarte. Y lo mejor, se verifica que haya sucedido el evento cubierto y se procede al pago sin intervención humana ya que no usamos ajustadores!